Author Archives: norskvirologiskforening

Medisinsk forskning, nye påstander og bevisbyrde

Betraktninger om vitenskapelig tankegang i urolige tider

Andreas Christensen, overlege ved Avdeling for Mikrobiologi, St. Olavs hospital

Interessen for medisinsk forskning er stor i dag, og dette er positivt. Samtidig mangler mange bakgrunn for å forstå vitenskapelige prosesser, og det kan føre enkelte debatter på villspor. Akademikere har her et opplyseransvar.

Medisinsk forskning er i søkelyset for tiden. Interessen er enorm, og de fleste leser artikler om vitenskap både i dagspressen og i fagtidsskrifter. Dette er veldig positivt, men det er sider ved vitenskapelig litteratur og tankegang som det kan være vanskelig å få grep om for mange. Dette gjelder blant annet for vitenskapelig bevisførsel. Her bør etter min mening vi vitenskapsfolk ta på oss oppgaven som folkeopplysere. Viktige debatter har tidligere vært ført på villspor av feilslutninger om vitenskapelig bevisførsel. Debatten rundt MMR-vaksinen og autisme på 1990- og 2000-tallet er ett eksempel, og dagens debatt om immunitet mot covid-19 er et annet. Jeg vil komme tilbake til disse eksemplene nedenfor. Jeg bruker her begrepet «vitenskapelig bevisførsel» i ganske vid forstand, i betydningen «vitenskapelig prosess» og/eller «hypotesetesting». Begrepet gir juridiske assosiasjoner, noe som etter min mening kan fungere godt didaktisk.

Vitenskap – både konservativ og nyskapende

Vitenskap kan kalles grunnleggende åpen og selvkritisk samtidig som den er konservativ.

Dette kan virke som et paradoks for mange. Man skal alltid være åpen for nye tanker. I tillegg skal man være åpen for å gi slipp på vitenskapelige hypoteser når argumentene imot begynner å bli sterke, og her kommer konservatismen inn: Sterke hypoteser bør ikke droppes like lett som svake. Mange liker å snakke om vitenskapelige revolusjoner og paradigmeskifter, men dette er overvurdert, spesielt innen medisinsk og biologisk forskning. Her har forskningen stort sett dreid seg om å bygge sten på sten de siste par århundrene. Dette har etter hvert gitt oss et solid fundament.

Konservatisme i vitenskapen er altså helt nødvendig. Svært radikale hypoteser, det vil si hypoteser som i liten grad passer med etablert kunnskap, er forfriskende, men også risikable. Satser man på å utforske en slik revolusjonerende hypotese er faren stor for at man tar feil, og bruken av begrensede offentlige midler vil kunne være bortkastet. Skal et forskningsfelt ha fremdrift må de vitenskapelige hypotesene ha en viss dristighet, vil jeg si, men dristigheten kan altså gå for langt. 

Innen pasientbehandling og i helsepolitikk kan man i enda mindre grad tillate seg dristighet. Da står det om liv og helse for enkeltmennesker eller befolkningen. Derfor er det et etablert prinsipp at bare kunnskap med høy grad av sikkerhet skal inngå i medisinske retningslinjer eller anbefalinger. Dette er en enda mer konservativ tilnærming. Det er ikke alle som har dette skillet mellom eksperimentell vitenskapelig medisin og utøvende medisin klart for seg, noe som kan føre til utålmodighet når for eksempel nye og lovende behandlingsformer ikke blir tatt i bruk umiddelbart (1).

Enda større uoverensstemmelser kan oppstå når et helsefenomen skaper utbredt angst, slik vi har opplevd ved enkelte vaksinekampanjer og under epidemier. Da tenker mange på en helt annen måte. Man veier ikke grader av risiko opp mot hverandre lenger, men vil helst unngå risiko helt. Påstander blir ofte kastet fram, og gammel kunnskap havner i skyggen. For å illustrere hvor problematisk dette kan være synes jeg det er nyttig å bruke det juridiske begrepet «bevisbyrde». Bevisbyrden bør ligge hos dem som fremsetter eller støtter en ny hypotese. Med det mener jeg at de må bære ansvaret for å teste den, og at resten av samfunnet må være avventende før man trekker konklusjoner. Alle bør ha et åpent sinn når det gjelder nye tanker og hypoteser, men man må fortsette som før inntil man får gode holdepunkter for å endre på noe. Enkeltpåstander kan ikke kullkaste etablerte teorier eller retningslinjer i tide og utide.

MMR-vaksinen og omvendt bevisbyrde

Påstanden om at MMR-vaksinen kan forårsake autisme er et tydelig eksempel. Den skapte stor debatt på 1990-tallet, og den varte til godt inn på 2000-tallet (2). En forfalsket artikkel i det anerkjente tidsskriftet The Lancet førte til at debatten skjøt fart (3). Da angsten for at vaksinen kunne skade barn først var vekket var den vanskelig å dempe. Ingenting i vaksineringens historie generelt, eller MMR-vaksinens historie spesielt ga støtte til denne hypotesen i utgangspunktet (2). Da artikkelen ble avslørt som forfalsket burde det ha stoppet saken. Forkjempere for hypotesen fortsatte likevel å agitere og forskergrupper ble til slutt nødt til å utføre flere større studier som endte med å vise at det ikke er en sammenheng mellom MMR-vaksinen og autisme (4-6). Dette er omvendt bevisbyrde. Vitenskapen går videre ved å utforske om nye interessante hypoteser finner støtte i virkeligheten, ikke ved å bevise at frittstående påstander ikke stemmer.

Dette blir som om noen kaster frem en vilkårlig påstand om at et av ens familiemedlemmer er lovbryter, og så blir det familiens oppgave å bevise at han eller hun ikke er det. Hvordan griper man an noe sånt?

SARS-CoV-2 og immunitet

Et annet eksempel kom frem under koronavirusepidemien i år. En underlig angst for at vi ikke skulle utvikle immunitet mot viruset dukket opp. WHO bidro til engstelsen ved å gå ut og si at vi ikke vet om vi blir immune mot viruset (7). Å si dette kan virke åpensinnet, men det var for lettvint og etter min mening dessuten villedende. All kunnskap vi har om virus etter 120 år med virologi som vitenskap sier oss at virusinfeksjoner utløser antistoffresponser som gir ulike grader av immunitet og flokkimmunitet mot det aktuelle viruset. HIV er et unntak som ofte nevnes. HIV utløser faktisk sterke antistoffresponser, men det er et helt spesielt virus som infiserer våre immunceller, går slik under radaren til vårt immunsystem, og gir kroniske infeksjoner. Dette gjelder ikke for luftveisvirus som koronavirus. For de fire forkjølelsesvirusene i koronavirusfamilien ser vi et klart mønster der de minste barna smittes mest. Vi ser små utbrudd annethvert år som tegn på at det må bygges opp en stor nok populasjon av mottagelige små barn før man får et nytt utbrudd (8). Voksne rammes i mindre grad, mens eldre som har et svekket immunsystem er mer utsatt (9). Alt dette passer med partiell flokkimmunitet, og er viktige grunner til at helsemyndigheter kan gå ut fra at immunitet og også flokkimmunitet vil opptre for det nye koronaviruset. Spørsmålet er heller hvor raskt og i hvilken grad. (Nye studier som dokumenterer sterke immunresponser har siden kommet til (10)). Bevisbyrden bør også her ligge hos dem som kaster frem påstanden om at viruset ikke gir immunitet. Praksis og anbefalinger bør ikke endres før gode studier gir grunnlag for endring. Det vil si at man kan gå ut fra at smittede utvikler immunitet. Dette vil dessuten gi håp for at en vaksine vil kunne ha effekt.

Det kan være fristende, også for akademikere, å kaste seg på bølger av skepsis, mistro eller krisemaksimering når tidene er usikre slik som nå under koronaviruspandemien. Da er det spesielt viktig at fagpersoner står frem og formidler sin evidensbaserte faglige forankring; som motpol til alle krisemaksimerende og ensidige utspill som ellers har en tendens til å dominere i media.

Referanser

  1. Legemiddelverket. Farlig selvmedisinering med klorokinforbindelser. https://legemiddelverket.no/nyheter/farlig-selvmedisinering-med-klorokinforbindelser. Lest 6.9.2020.
  2. Gerber JS, Offit PA. Vaccines and autism: a tale of shifting hypotheses. Clin Infect Dis 2009; 48: 456-61. doi:10.1086/596476.
  3. Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, Linnell J, Casson DM, Malik M et al. Ileal lymphoid nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children [retracted]. Lancet 1998; 351: 637-41.
  4. Madsen KM, Hviid A, Vestergaard M, Schendel D, Wohlfahrt J, Thorsen P et al. MFR-vaccination og autisme–et populationsbaseret followupstudie. Ugeskr Laeger 2002; 164: 5741-4.
  5. Taylor B, Miller E, Farrington CP, Petropoulos MC, Favot-Mayaud I, Li J et al. Autism and measles, mumps, and rubella vaccine: no epidemiological evidence for a causal association. Lancet 1999; 353: 2026-9. doi:10.1016/s0140-6736(99)01239-8.
  6. Hviid A, Hansen JV, Frisch M, Melbye M. Measles, Mumps, Rubella Vaccination and Autism: A Nationwide Cohort Study. Ann Intern Med 2019; 170 :513-20. doi:10.7326/M18-2101.
  7. WHO. Immunity passports in the context of covid-19. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/immunity-passports-in-the-context-of-covid-19. Lest 11.7.2020.
  8. Heimdal I, Moe N, Krokstad S, Christensen A, Skanke LH, Nordbø SA et al. Human coronavirus in hospitalized children with respiratory tract infections: A 9-Year population-based study from Norway. J Infect Dis 2019; 219: 1198-1206. doi:10.1093/infdis/jiy646.
  9. Feng L, Li Z, Zhao S, Nair H, Lai S, Xu W et al. Viral etiologies of hospitalized acute lower respiratory infection patients in China, 2009-2013. PLoS One 2014; 9: e99419. doi: 10.1371/journal.pone.0099419.
  10. Altmann DM, Boyton RJ. SARS-CoV-2 T cell immunity: Specificity, function, durability, and role in protection. Sci Immunol. 2020; 5: eabd6160. d

Virtuelt COVID-19 møte arrangeres av ESCV 9.september 2020

ESCV arrangerer COVID-19 virtuelt møte 9.september iår.
Pandemien førte til at den årlige ESCV konferansen som skulle startet 9/9 ble utsatt til 2021. Men det arrangeres i stedet et virtuelt dagsmøte om COVID-19. Deltakelse på møtet er gratis, men det kreves registrering på forhånd. Les mer her: https://www.escv2020.org/conference-information/covid-19-update/

Bakgrunnsfakta om nytt coronavirus (2019-nCoV)

Tidslinje

31. desember 2019: Kina rapporter om pasienter med pneumoni av ukjent årsak i Wuhan (en by med 11 millioner innbyggere), inkludert syv alvorlige syke. Alle tilfellene blir satt i forbindelse med Wuhan’s Huanan Seafood Wholesale Market, et marked der det også selges levende dyr.

1. januar 2020: Wuhan’s Huanan Seafood Wholesale Market blir stengt og senere opplyser helsemyndighetene om at miljøprøver fra markedet er positive for et nytt CoV.

9. januar 2020: Kina CDC rapporterer at et nytt coronavirus (2019-nCoV)  er påvist ved dypsekvensering. Vanlige luftveisagens blir ikke funnet hos pasientene.

10. januar 2020: 2019-nCoV genom-sekvensen publiseres i GenBank-databasen (accession number MN908947). Preliminære analyser viser at det nye coronavirus (2019-nCoV) clustrer med SARS-relaterte CoV clade og har ulikheter i core-genomet sammenlignet med CoV hos flaggermus.

24. januar 2020: Kliniske data om de 41 første tilfellene publiseres (Wang et al Lancet). Pasientene som beskrives hadde symptomer som feber (98 %), tørrhoste (76 %) og dyspnø (55 %). Tretten av de beskrevne pasientene ble innlagt på intensivavdeling med bilaterale lungeinfiltrater, seks av pasientene døde av infeksjonen.

«2019-nCoV was closely related (with 88% identity) to two bat-derived severe acute respiratory syndrome (SARS)-like coronaviruses, bat-SL-CoVZC45 and bat-SL-CoVZXC21, collected in 2018 in Zhoushan, eastern China, but were more distant from SARS-CoV (about 79%) and MERS-CoV (about 50%).»

The Lancet, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30251-8

30.01.2020: Kina rapporterer 7734 tilfeller og 170 dødsfall. Ifølge WHO er det påvist 98 syke og det har blitt importert tilfeller til 18 land med lenke til Kina. I Europa har tilfeller blitt påvist i Tyskland, Frankrike og Finland. WHO erklærer internasjonal folkehelsekrise for sjette gang i historien.

Photo by Markus Spiske temporausch.com on Pexels.com